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말기 암 환자에게 '사망 판정' 내리는… 김여환 호스피스 의사
말기환자 90%·호스피스 병동 100% 연명치료 거부
 
조선일보 기사입력 :  2012/08/01 [16:11]
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[최보식이 만난 사람] 말기 암 환자에게 '사망 판정' 내리는… 김여환 호스피스 의사

  • 최보식 선임기자
  •  

    입력 : 2012.07.30 03:26 | 수정 : 2012.07.31 03:55

    "죽음은 혼자 떠나는 것… 삶은 못 갖고 가는 것들에 너무 집착"
    “죽음은 청소기가 먼지를 빨아당기듯 하는 것… 사람은 마지막까지 살려고 버텨”
    “임종 유언은 허구 얘기… 딸 결혼식 날 숨진 아버지… 죽음 직전 눈물 한 방울 흘려”

    김여환씨는“임종실의 환자를 보면서 저기에 누워 있을 내 모습을 상상한다”고 말했다. / 남강호 기자 kangho@chosun.com
    대구의료원의 호스피스 병동을 책임지는 김여환(47) 의사가 '죽기 전에 더 늦기 전에'라는 책을 냈다. 더 늦기 전에 뭘 하라는 주문인가. 5년간 이 병동에 근무하면서 말기 암 환자 800명에게 '사망 판정'을 내렸다는 그녀는 "우리가 한 번은 가야 할 죽음을 더 늦기 전에 알아야 한다"고 말했다.

    당장 섭씨 38도의 대구로 내려갔다. 그녀는 죽음을 말하기에는 너무 밝은 것 같았다.

    ―굳이 죽음을 생각하면서 살 필요가 있나. 죽을 때가 오면 죽으면 되는 것이 아닌가?

    "자신의 마지막을 생각하면 삶의 태도가 달라진다. 내 삶도 그렇게 바뀌었다. 죽음을 배우면 죽음이 달라지는 것이 아니라 삶이 달라진다."

    ―죽음에서 무엇을 배운다는 건가?

    "죽음은 혼자 떠나는 것이다. 모든 걸 남겨두고 간다. 우리 삶은 갖고 가지 못하는 것들에 너무 집착한다. 마지막을 생각하면 삶에서 어떤 결정을 내릴 때 훨씬 현명해진다. 중세 수도원 수사들은 '메멘토 모리(죽음을 기억하라)'라고 서로 인사했다. 자신의 마지막과 소통한 것이다."

    ―죽음을 늘 접하면서 죽음의 공포도 극복했나?

    "임종실에 누운 환자를 보면서 '언젠가 저렇게 누워 있는 내 모습'을 상상할 때가 있다. 한 번도 안 가본 죽음에 두려움이 없을 수 없다. 하지만 죽어갈 때 내가 어떻게 해야 하는지, 살아 있는 동안 어떤 삶을 살아야 하는지를 남의 죽음을 통해 배우게 된다."
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    ―금방 죽은 이는 생전의 모습과 어떻게 다른가?

    "감은 눈, 피가 안 돌아 약간 노래진 혈색이 다르다. 하지만 죽음 뒤에는 평화롭다."

    ―내가 만나본 죽음 직전의 암환자는 머리카락이 빠지고 피부는 쭈글쭈글하고 뼈만 앙상하게 남은 모습이었다.

    "겉모습은 그렇게 변한다. 환자는 말라가도 그 속의 암 덩어리는 기생충처럼 계속 자라니까. 외양이 추해도 내면의 평화가 없다고 말할 수는 없다."

    ―암환자는 참을 수 없는 고통 속에서 죽어간다고 들었다.

    "프랑스 작가 시몬 드 보부아르가 1964년 쓴 '죽음의 춤'이라는 책은 암에 걸려 너무 고통스러워하는 그 어머니에 관한 내용이다. '어떤 의미에서 죽음은 잘 수용해도 폭력(暴力)'이라고 했다."

    ―우리는 대부분 암으로 죽는다. 정말 평화로운 죽음이란 존재할까?

    "그때는 환자에게 쓸 수 있는 모르핀의 양이 한정돼 있었다. 통증을 제대로 제어할 수 없었다. 지금은 모르핀으로 통증을 조절해 평화로운 죽음이 거의 가능해졌다."

    ―죽음에 이르는 그 통증은 어느 정도인가?

    "혈압 수치는 혈압계, 혈당은 혈당계로 잴 수 있다. 하지만 통증은 주관적인 감정에 해당된다. 환자들에게 1~10이 적힌 통증 단계표로 자신의 통증을 표시해보라고 한다. 통증 4는 치통, 통증 7은 산통(産痛)이다. 암의 고통은 산통 이상이다. 여기 호스피스에 들어오는 조건에는 앞으로 살 날이 얼마 남았느냐보다 통증이 얼마나 심하느냐를 우선으로 한다. 통증이 7 이상이면 무조건 입원해야 한다. 여기서 모르핀으로 통증을 조절해주는 것이다."

    ―모르핀에 계속 의존할 경우 중독에 의해 점점 양을 늘려야 하고, 마침내는 내성(耐性)이 생기는 것이 아닌가?

    "모르핀은 하느님이 주신 마지막 선물이다. 모르핀을 쓰면 중독이 되지 않을까, 장차 더 아플 때면 쓸 약이 없지 않을까 그렇게들 생각한다. 우리나라가 모르핀을 쓰는 양은 아프리카 수준이다. 이 때문에 말기암 환자들은 고통 속에서 죽어가는 것이다. 모르핀은 통증에 대한 내성이 없다. 쓰면 쓸수록 효과가 있다. 일반 사람에게는 '마약'이지만, 환자들에게는 중독이 거의 안 된다. "

    ―아프거나 곤경에 처했을 때 그 사람의 인격이나 수양 정도가 드러나지 않나?

    "레지던트 시절 일반외과를 도는데 담낭암에 걸린 한 목사님이 입원해 있었다. 담즙을 빼내는 관을 주렁주렁 달고 살았다. 그전까지 점잖게 살아왔을 이분이 통증으로 미친 듯이 고함을 질렀다. 문병 온 신도들이 이 광경을 보고는 복도에서 수군거렸다. 그분이 그전까지 살아온 삶이 엉터리일까. 절대 그렇지 않다. 다만 통증에 인격의 황폐화가 온 것이다. 이때의 사건으로 호스피스 의사를 지원하게 됐다."

    그녀는 경북대 의대를 다니던 중 결혼했다. 졸업 후 13년간 전업주부로 살았다. 그러다가 서른여덟 살에 다시 공부를 시작해 마흔네 살에 가정의학과 전문의가 된 드문 이력의 소유자다.

    ―정신과 육신이 자신의 의지로 통제할 수 없을 지경이 되면 스스로 삶을 마감하는 결단을 내릴 수도 있지 않은가?

    "여기 환자들은 저마다 소설책 한 권의 사연이 있다. 한 할머니는 암으로 얼굴 아랫부분이 몽땅 내려앉고 치아와 혀, 뼈가 통째로 드러났다. 내가 '자살하고 싶지 않았느냐'고 물은 적이 있다. 할머니는 '남은 가족에게 상처를 줄 수 있기 때문에 차마 못 그런다'고 했다. 그렇게라도 남은 자식을 배려해 마지막까지 살아가는 것이 감동적이었다."

    ―통상 시한부 판정을 받을 때 부정→분노→타협→우울→수용의 단계를 거친다고 들었다.

    "환자의 마음속에서 그런 다섯 단계가 왔다갔다한다. 하루에도 밀물 썰물이 교차하는 것처럼. 대부분 환자들은 마지막까지도 '나는 살아날 것이다'는 믿음을 버리지 않는다."

    ―죽음을 수용하면서도 한편으로는 '나는 살아날 것'이라는 믿음을 갖고 있다는 뜻인가?

    "다섯 살짜리 아이를 두고 죽어가는 엄마가 있었다. 아이의 울음소리를 듣자 아이의 손을 꽉 잡더라. 내 눈에는 마치 자기가 죽어가는 것을 인정하지 못하는 것처럼 보였다. 어떤 환자들은 마지막 단계에서 주사기를 빼거나 고함을 지르는 등 섬망(譫妄) 증세를 보인다. 죽음에 대해 저항하는 것이라고 할까."

    ―당신에게서 죽음은 어떤 모습인가?

    "죽음이 우리 등 뒤에 와 있다면 청소기가 바닥 먼지를 확 빨아당기듯이 할 것이다. 이를 저항하는 것은 동전이 잘못 빨려 들어가 따닥따닥 소리를 내는 것과 같다. 죽음 직전의 섬망 증세가 그런 것이 아닐까. 내가 읽은 책으로는 죽음에 대해 저항하도록 유전정보(DNA)에 그렇게 저장되어 있다는 것이다. 사람들은 마지막까지 살려고 하다가 죽어가는지 모른다."

    ―죽음을 쉽게 수용하는 사람과 그렇지 못하는 사람으로 나눠질 수 있나?

    "삶이 고달프고 힘들었다는 사람, 가령 노숙자나 장애인들은 굉장히 편안하게 간다. 자식을 앞세운 사람도 그렇다. 삶에 대한 의욕과 집착이 덜한 사람이 죽음을 잘 수용하는지 모른다."
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    ―무엇을 보고 '죽음의 단계'에 들어섰다고 판단하나?

    "링거를 정상적으로 주입해도 소변이 적게 나올 때다. 이 시점부터는 더 이상 링거가 도움이 안 된다. 나중에 가래가 많아지고 몸만 퉁퉁 붓게 할 뿐이다. 임종 단계에 가면 호흡이 가빠지고 피검사 수치도 나빠진다. "

    ―임종 단계는 얼마나 지속되나?

    "요즘은 약물에 의해 죽어감이 길어진다. 남자에 비해 여자가 확실히 길다. 일주일에서 3주쯤 지속된다. 그러면 자녀가 '우리 엄마가 한(恨)이 많아서 눈을 못 감나요?' 하고 물어올 때가 있다. 나는 '한 번에 빛이 탁 꺼지는 별똥별이 있고 서서히 꺼지는 별똥별도 있다'고 얘기해준다."

    ―죽어가는 사람들은 '내 인생을 괜히 헛된 데 다 보냈구나' '회사 일에 미쳐서 정작 소중한 가정을 소홀히 했구나' 하며 자신이 살아온 삶에 대해 후회하나?

    "자신의 삶에 대해 후회하는 말을 별로 듣지 못한 것 같다. 내가 물어보면 '난 할 것을 다 했다'고 말한다. 오히려 가족이 죽어가는 사람에게 평소에 좀 더 잘해주지 못한 것을 후회한다. 지난 3월 내 어머니도 여기서 한 달간 지낸 뒤 돌아가셨다."

    ―당신은 어떤 후회가 있었나?

    "엄마는 돈 아낀다고 잘 쓰지 못하고 돌아가셨다. 팬티 한 장도 못 갖고 가는 게 죽음인데. 그런 엄마를 생각하니 불쌍했다."

    ―사람은 죽음에 직면하면 선해지는가, 아니면 더 이기적이 되는가?

    "성격이 변하지 않는다. 통증으로 인격 체계가 무너지는 것을 막아준다면 대부분 살아왔던 모습으로 죽는다."

    ―죽음 직전에 가족에게 주로 어떤 말을 마지막으로 남기나?

    "병상에서 유언을 하는 것은 가상의 드라마다. 그런 일은 없다. 혀를 움직이는 것은 굉장한 에너지가 필요하다. 임종 단계에 온 환자들은 혀를 거의 움직일 수가 없다."

    ―숨 넘어가기 직전의 유언이란 존재하지 않는다는 뜻인가?

    "내 경력이 아직 짧아서 그런지 이 병동에서 들어본 적이 없다. 죽어가는 환자는 말할 수는 없어도 들리기는 다 들린다. 귀는 끝까지 살아 있다. 그래서 평소에 잘 듣는 음악을 들려주거나 좋은 말을 해준다. 자녀가 '엄마 때문에 너무 행복했다'는 얘기를 하면 환자의 표정이 달라진다."

    ―그러면 유언은 언제 하는가?

    "어느 정도 살아 있을 때 한다. 하지만 유언이란 자식들이 안 따라주면 아무 의미가 없는 것이다. 암환자는 각막 기증을 할 수는 있다. 그런 유언을 하고 간 환자들이 있었지만 한 번도 이뤄진 적이 없었다. 살아 있는 가족이 반대하면 안 되는 것이다. 자신이 '웰 다잉'을 하려면 남은 가족을 더 배려할 필요가 있다."

    ―죽어가는 환자가 남은 가족까지 챙겨야 하는가?

    "어느 날 병간호를 잘 하던 딸이 오지 않더라. 암에 걸린 아버지가 유산 분배를 하면서 아들에게 더 줬기 때문이다. 마음이 상한 것이다. 죽어가는 엄마를 놔두고 자식들이 유산 얼마 때문에 여기 복도에서 머리 뜯고 싸워 경찰까지 부른 적 있었다. 내가 낳은 자식들이 서로 다투는 것은 어쩌면 환자가 뿌려놓은 결과일 수 있다."

    ―배우자가 말기 암 환자인 경우는 어떤가?

    "요즘은 남편도 간호를 잘 한다. 부인이 암에 걸리면 '내가 술을 많이 마셔서, 바람을 피워서 그런가' 하는 죄책감을 느끼는 것 같다. 누렇게 퉁퉁 부은 부인을 간호하면서 '우리 와이프 예쁘지 않아요' 하며 내게 말한다. 그 얼굴에 입맞추는 남편도 봤다."

    ―호스피스 병동에서의 평균 입원기간은?

    "대부분 두세 달 만에 죽는다."

    ―심장과 뇌, 호흡 중에서 어떤 상태를 보고 죽음을 선언하나?

    "환자가 마지막 숨을 내뿜은 뒤 심장이 멎는다. 딸 결혼식 날 아침에 숨진 환자가 있었다. 그분은 결혼식을 꼭 보는 것이 소원이었다. 숨을 멈추기 직전에 눈물 한 방울이 맺히더라."

    ―이는 자연 분비현상인가, 감정에 의한 것인가?

    "그건 모르겠다. 죽는 순간 그런 환자들이 없었다. 분비현상이 멈추기 때문이다. 나는 딸 때문에 그런 게 아닌가 생각했다."

    ―사람이 죽으면 몸무게가 생전보다 21g이 가벼워진다고 한다. 그걸 빠져나간 '영혼'의 무게라고 주장하는 이도 있다. 과학적으로는 '탈수 현상' 때문이라고 하지만.

    "그건 난 몰랐다. 환자가 침대에 누워 있어 달아볼 수도 없다."

    ―영혼이 있다고 보나?

    "죽음의 그 뒤는 모르겠다. 다만 내가 죽으면 내 딸의 마음에 살아 있을 것으로 본다. 우리 엄마도 내 마음 여기에 살아 있으니까."
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    말기환자 90%·호스피스 병동 100% 연명치료 거부

  • 김철중 의학전문기자

  • 입력 : 2011.09.23 03:10

    "무의미한 연명치료는 고통" 화장 늘듯 임종문화도 변화, 대부분 보호자가 결정

    45세 김모씨는 현재 서울의 한 대학병원 중환자실에 누워 있다. 신장암 말기 상태다. 올해 5월 신장암이 뒤늦게 발견돼 수술을 받았으나 척추로 전이됐다. 지금은 암세포가 전신에 퍼져 의학적으로 회복 불가능한 상태다.

    이에 가족들은 임종 단계에서 심폐소생술·인공호흡기 등 이른바 연명(延命)치료를 받지 않겠다는 '사전 의료의향서'에 대리 서약을 했다.
    연명 치료 거부 결정의 딜레마

    서울대병원 종양내과 허대석 교수팀이 올해 2~7월 내과에 입원해 암으로 사망한 172명을 분석해보니 10명 중 9명(89.5%)이 대표적인 연명치료인 심폐소생술을 거부했다. 사전 의료의향서가 도입되기 전 2000년대 초반에는 환자측 선택으로 연명치료 거부사례는 거의 없었다.


    이미지를 클릭하시면 스냅샷으로 크게 볼 수 있습니다. / 조선닷컴
    2000년대 중반부터 일부 병원에서 의향서 제도가 도입되면서 연명치료 거부 사례가 늘기 시작해 2007년에는 84% 정도로 올라왔다. 지난 2007년 같은 상황에서 심폐소생술을 거부한 수는 84%였다. 4년 새 연명치료 거부가 더 늘어난 셈이다.

    특히 말기 암환자를 전문으로 간병하는 호스피스 완화 의료병동에서 사망한 암환자의 경우 44명 전원이 심폐소생술을 거부했다. '무의미한 연명치료'는 환자에게 고통일 뿐이라는 것에 동의한 것이다.

    문제는 연명치료 거부 결정을 누가 하느냐이다. 서울대병원 조사로는 연명치료 거부 의사 표시를 미리 해놓는 '사전 의료 의향서'의 99%를 환자 본인이 아닌 가족이 작성했다. 환자 가족의 94~99%는 심폐소생술뿐만 아니라 인공호흡기나 혈액 투석도 거부했다. 말기 암환자의 임종 과정에서는 심폐소생술 등이 환자 소생에 도움이 되지 않는다는 인식이 확산된 탓이다. 사고나 심장병 등으로 갑작스럽게 심장마비가 발생했을 때는 심폐소생술이 생명을 구하는 응급처치술이다.

    의향서를 작성한 시점도 대부분 임종 일주일 전(前)쯤이다. 환자가 의식을 잃고 사경을 헤맬 때가 돼서야 연명치료 거부를 가족이 대신 결정하는 방식이 관행처럼 됐다는 지적이다.
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    임종 방식, 자기 결정권 높여야

    의료 전문가들은 이런 현상이 일어나는 이유로 ▲환자 가족들이 환자에게 질병의 상태를 정확히 말하지 않거나 ▲사전에 임종 방식에 대해 서로 말을 꺼내지 않는 동양 특유의 가족문화 등에서 기인한다고 본다.

    이 때문에 우리나라 사람은 죽음이 임박해도 병원에 남아서 임종을 맞는 경우가 55%로 절반 이상이다. 반면 미국은 병원 임종이 8.8%이다.(2006년 기준)

    허대석 교수는 "상당수의 말기 환자들이 중환자실에서 각종 의료기구를 몸에 꽂은 채 기계 소음 속에서 임종을 맞는다"며 "말기 환자 스스로 임종 방식을 결정하여 집처럼 편안한 환경에서 가족이 보는 앞에서 죽음을 맞이하는 것이 가장 자연스러운 게 아니겠느냐"고 말했다.

    "최근 매장(埋葬)에서 화장(火葬)으로 장례문화가 많이 바뀌었듯이 이제 자기 결정권을 행사하여 임종문화도 바뀌어야 한다"고 허 교수는 덧붙였다.

    암환자의 연명치료 거부를 가족이 하는 것이 법적으로 어긋나는 것은 아니다. 지난해 개정된 암관리법에 따라 올해 5월부터는 가족 대리 결정도 법적 효력을 갖는다.

    하지만 암 환자가 아닌 다른 질병으로 인한 말기 환자의 경우는 대리 결정을 법으로 인정하지 않고 있다. 우리와 비슷한 가족문화를 가진 일본과 대만에서는 의학적으로 임종이 임박한 모든 말기 환자에 대해 가족 대리 결정을 인정하고 있다.
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